Proyek Monitoring dan Evaluasi Mutu

Sistem Manajemen Mutu II, Pertemuan 4

Bramadi Arya, S.Si., M.Biotech.

Program Studi D4 Teknologi Laboratorium Medik, Universitas Syedza Saintika

Yang kita kerjakan hari ini

Sub-CPMK-04 (RPS): Merancang proyek monitoring dan evaluasi mutu pada satu parameter pemeriksaan laboratorium.

1. Apa yang diminta dari proyek ini.
2. Memilih satu parameter dan merumuskan pertanyaannya.
3. Siklus PDCA sebagai kerangka proyek.
4. Merancang indikator, data awal, analisis, dan rekomendasi.

Pertemuan ini berfungsi sebagai pembekalan proyek. Kalian akan mengerjakan proyek dalam kelompok, dan hari ini saya berikan kerangkanya. Tenggat dan pembagian kelompok saya umumkan terpisah.

Proyek ini menyatukan tiga pertemuan sebelumnya

• Pertemuan 1: tujuan mutu yang terukur.
• Pertemuan 2: indikator dan data pada tiga tahap pemeriksaan.
• Pertemuan 3: evaluasi dan tindak lanjut.
• Proyek ini meminta kalian menjalankan semuanya pada satu parameter pemeriksaan.

Satu parameter, satu pertanyaan mutu, satu siklus perbaikan.

Pesan kuncinya adalah fokus. Mahasiswa sering ingin memantau semuanya sekaligus. Satu parameter yang dikerjakan dengan rapi lebih bernilai daripada lima parameter yang dangkal.

Yang akan dinilai pada proyek

Aspek	Yang dilihat
Desain proyek	Ketepatan rancangan monitoring
Data awal	Kelengkapan baseline
Implementasi	Ketepatan sistem monitoring yang dijalankan
Analisis	Kedalaman dan kelengkapan analisis data
Rekomendasi	Kualitas rekomendasi perbaikan
Waktu	Ketepatan menyelesaikan proyek

RPS TLM OBE-139b, Sub-CPMK-04

Tampilkan rubrik di awal supaya kelompok tahu sasarannya. Skor 90 sampai 100 menurut RPS berarti desain sangat komprehensif, data lengkap, implementasi sempurna, dan analisis mendalam dengan rekomendasi inovatif.

Pilih satu parameter

Contoh parameter	Kelompok penyakit	Mengapa menarik dipantau
Glukosa darah	Tidak menular (diabetes)	Pemeriksaan sangat sering dan sensitif terhadap penundaan sampel
Kolesterol	Tidak menular	Sering diperiksa, hasil dipakai untuk memantau terapi
Pemeriksaan dahak untuk TB	Menular	Kualitas sediaan memengaruhi hasil
Tes cepat HIV	Menular	Alur pelaporan dan konfirmasi perlu rapi

Daftar ini hanya contoh, bukan pembatasan. RPS menyebut penyakit menular dan tidak menular, serta menyebut TB, HIV, hepatitis, diabetes, hipertensi, dan kolesterol sebagai contoh di pertemuan 14. Kelompok boleh memilih parameter lain asalkan data dan konteksnya jelas dan disetujui dosen.

Cara memilih parameter yang realistis

• Datanya tersedia atau bisa diperoleh dengan izin.
• Jumlah pemeriksaannya cukup untuk melihat pola.
• Ada pertanyaan mutu yang jelas, misalnya: mengapa banyak sampel ditolak, atau mengapa waktu tunggu lama?
• Kelompok memahami cara pemeriksaan dan nilai rujukannya.

Pertanyaan yang baik membuat sisanya mudah. Pertanyaan yang kabur membuat semuanya sulit.

Karena mata kuliah ini tidak berpraktikum, sumber data bisa berupa data sekunder dari laboratorium mitra dengan izin dan tanpa identitas pasien, atau data latihan yang saya siapkan. Kelompok boleh mengusulkan sumber data lain, lalu kita bahas kelayakannya.

PDCA: kerangka proyek

Siklus plan, do, check, act untuk proyek monitoring mutu.

Diagram buatan sendiri.

PDCA adalah kerangka peningkatan mutu yang sangat umum. Dalam proyek ini, kita pakai sebagai urutan kerja. Plan dan sebagian Check adalah porsi terbesar kalian karena tidak ada praktikum: kalian merancang, mengukur data awal, lalu mengusulkan tindakan dan cara memeriksanya.

Rumuskan pertanyaan dan indikator

• Tulis satu pertanyaan mutu.
• Tentukan satu atau dua indikator, lengkap dengan rumus.
• Tulis definisi operasional: apa yang dihitung dan apa yang tidak.
• Tentukan sumber data, periode, dan siapa yang mencatat.

Contoh: persentase sampel glukosa yang ditolak = (sampel glukosa ditolak / seluruh sampel glukosa diterima) × 100%.

Ingatkan mahasiswa pada slide rumus di pertemuan 2. Indikator proyek bisa dipilih dari sana. Pastikan penyebut jelas, karena banyak kesalahan analisis berawal dari penyebut yang berubah-ubah.

Data awal (baseline) menentukan segalanya

• Baseline adalah kondisi sebelum ada perbaikan.
• Tanpa baseline, kita tidak bisa mengatakan bahwa perbaikan berhasil.
• Catat periode, jumlah pemeriksaan, dan cara pengumpulannya.
• Periksa apakah ada data yang hilang atau tidak konsisten.

Contoh dari audit yang kita lihat di pertemuan 3: Bouzid dan kawan-kawan baru bisa mengatakan bahwa ketidaksesuaian turun 52 persen karena mereka punya data sebelum dan sesudah. Jumlah data minimal untuk proyek kalian akan saya sepakati per kelompok sesuai ketersediaan data.

Contoh proyek nyata: alurnya dari data ke perbaikan

Langkah	Pada Bouzid dkk. (2018)
Pertanyaan	Ketidaksesuaian apa yang terjadi di ruang pengambilan sampel?
Data awal	Audit internal tahap pra-analitik
Tindakan	Alat mutu dan tindakan korektif diterapkan
Pemeriksaan	Frekuensi ketidaksesuaian diukur ulang
Hasil	Total ketidaksesuaian turun 52% (P = 0,004)

Bouzid dkk., 2018

Ini bentuk proyek yang kita harapkan: ada pertanyaan, ada data awal, ada tindakan, ada pengukuran ulang. Proyek kalian tidak harus sebesar itu. Cukup menunjukkan kerangka berpikir yang sama pada satu parameter.

Menganalisis data awal

• Hitung indikator per periode, misalnya per minggu atau per bulan.
• Buat grafik tren sederhana untuk melihat pola.
• Urutkan penyebab dari yang paling sering, lalu fokus pada beberapa yang dominan.
• Bandingkan dengan target atau dengan pustaka bila ada.

Pertanyaan analisis: apa yang berubah, kapan berubah, dan mengapa mungkin berubah?

Perkenalkan istilah diagram Pareto secara lisan: sedikit penyebab biasanya menyumbang sebagian besar masalah. Pada latihan penolakan sampel pertemuan 2, hemolisis dan volume tidak cukup menyumbang sekitar tujuh puluh persen penolakan. Kalian akan melakukan analisis serupa pada data kelompok.

Contoh grafik run: sebelum dan sesudah intervensi

Infeksi C. difficile yang didapat di rumah sakit per bulan, sebelum dan sesudah intervensi. Garis datar adalah median tiap periode.

Grafik run memperlihatkan perubahan dari waktu ke waktu, bukan hanya rerata dua periode.

Data Amager Hvidovre Hospital, Denmark (esundhed.dk), dari paket qicharts2

Data nyata yang disertakan dalam paket qicharts2 (dataset cdi, 36 bulan). Median turun dari 19 kasus per bulan sebelum intervensi menjadi 6 sesudahnya. Dokumentasi paket hanya menyebut “intervensi untuk menurunkan risiko CDI”, tanpa rincian, jadi jangan menambah cerita tentang jenis intervensinya. Hubungkan dengan PDCA: tahap Check memakai grafik seperti ini. Untuk proyek mahasiswa, grafik yang sama bisa dibuat dari indikator mereka, misalnya persentase sampel ditolak per minggu. Skrip: analisis/p04-run-chart-cdi.R.

Rekomendasi yang baik bisa diukur

Kurang baik	Lebih baik
Petugas perlu lebih teliti	Pelatihan pengambilan sampel untuk semua flebotomis, selesai bulan depan, target hemolisis turun dari 1,5% menjadi di bawah 1%
Perbaiki pencatatan	Satu formulir penolakan baku dengan kolom alasan terstandar, dipakai mulai awal bulan

Rekomendasi memuat tindakan, penanggung jawab, tenggat, dan indikator keberhasilan.

Angka pada contoh adalah contoh format dan bukan target yang saya anjurkan. Targetnya ditentukan dari data kelompok. Jelaskan bahwa kalimat seperti petugas perlu lebih teliti tidak bisa dievaluasi, sehingga tidak lulus sebagai rekomendasi.

Struktur laporan proyek

1. Latar belakang dan pertanyaan mutu.
2. Parameter, indikator, dan definisi operasional.
3. Sumber dan metode pengumpulan data.
4. Hasil data awal dan analisisnya.
5. Rekomendasi dan rencana pengukuran ulang.
6. Keterbatasan dan rujukan.

Format laporan boleh dikembangkan, tetapi enam bagian ini wajib ada. Tegaskan bahwa data pasien harus dianonimkan, dan bahwa mereka harus mendapat izin untuk memakai data laboratorium mana pun.

Etika dan kehati-hatian data

• Jangan memuat nama pasien atau nomor rekam medis.
• Dapatkan izin sebelum memakai data laboratorium.
• Jangan menyimpulkan lebih dari yang dibolehkan data. Sebutkan keterbatasannya.
• Sebutkan sumber data dan rujukan dengan jujur.

Ini selaras dengan klausul 4 tentang kerahasiaan. Minta mahasiswa membayangkan apa akibatnya kalau data pasien tersebar lewat laporan tugas.

Diskusi kelompok: rancang proyek kalian

1. Parameter apa yang kalian pilih dan mengapa?
2. Apa pertanyaan mutunya?
3. Indikator apa, dan bagaimana rumusnya?
4. Dari mana datanya, dan siapa yang mencatat?

Berikan lima belas menit. Keliling dan dengarkan. Setiap kelompok perlu pulang dengan satu kalimat pertanyaan mutu dan satu indikator beserta rumusnya.

Benang merah

• Pertemuan 5: tahap analitik didalami lewat QC internal dan eksternal, yang bisa menjadi sumber data proyek.
• Pertemuan 6 dan 7: troubleshooting, RCA, dan CAPA membantu kalian merumuskan rekomendasi.
• Proyek diserahkan sesuai tenggat yang saya umumkan.

Tekankan bahwa pertemuan berikutnya memberi alat untuk memperkuat proyek. Mereka tidak harus menyelesaikan semuanya hari ini.

Ringkasan

• Satu parameter, satu pertanyaan mutu, satu siklus perbaikan.
• PDCA memberi urutan: rencanakan, jalankan, periksa, tindak lanjut.
• Baseline, indikator, dan definisi operasional harus jelas sejak awal.
• Rekomendasi yang baik bisa diukur dan punya penanggung jawab serta tenggat.

Minta satu atau dua kelompok menyebutkan parameter dan pertanyaan mutu mereka sebagai penutup.

Rujukan

• Bouzid K, Zrelli S, Rebeh A, dkk. Preanalytical phase management: identification and control of nonconformities in the sampling room of a clinical laboratory in Tunisia. J Lab Precis Med. 2018;3(4). doi:10.21037/jlpm.2018.03.14
• Cadamuro J, Gaksch M, Mrazek C, Haschke-Becher E, Plebani M. How do we use the data from pre-analytical quality indicators and how should we? J Lab Precis Med. 2018;3(4). doi:10.21037/jlpm.2018.04.04
• Linko S, Boursier G, Bernabeu-Andreu FA, dkk. EN ISO 15189 revision: EFLM Committee Accreditation and ISO/CEN standards (C: A/ISO) analysis and general remarks on the changes. Clin Chem Lab Med. 2025. doi:10.1515/cclm-2024-1451
• Anhøj J. qicharts2: Quality Improvement Charts. Paket R (dataset cdi). https://github.com/anhoej/qicharts2

Catatan penyusun (tidak tampil di slide): Diagram dibuat sendiri. Siklus PDCA dan struktur laporan adalah kerangka umum, bukan kutipan dari satu sumber.

Terima kasih

Istilah: Baseline

Data kondisi awal sebelum perbaikan dilakukan. Baseline menjadi pembanding untuk menilai apakah perbaikan berhasil.

Contoh: Tiga bulan sebelum pelatihan, sampel hemolisis rata-rata 1,5%; angka ini menjadi baseline.

Istilah: Waktu tunggu hasil

Lama waktu dari sampel diterima laboratorium sampai hasil dilaporkan. Dalam bahasa Inggris disebut turnaround time (TAT).

Contoh: Sampel cito diterima pukul 08.00 dan hasil dikirim pukul 08.50: waktu tunggu 50 menit.

Istilah: Definisi operasional

Penjelasan rinci tentang apa yang dihitung dan apa yang tidak, supaya semua petugas mengukur dengan cara yang sama.

Contoh: “Sampel hemolisis” = sampel serum dengan indeks hemolisis di atas batas alat, tidak termasuk sampel yang tampak keruh karena lipemia.

Istilah: Grafik run

Grafik data dari waktu ke waktu dengan garis median. Pola tertentu, misalnya banyak titik berturut-turut di satu sisi median, menandakan perubahan yang nyata, bukan kebetulan.

Contoh: Persentase sampel hemolisis per minggu sebelum dan sesudah pelatihan flebotomi.

Istilah: CAPA

Corrective and preventive action: tindakan koreksi untuk memperbaiki masalah yang sudah terjadi dan tindakan pencegahan agar tidak terulang.

Contoh: Koreksi: melatih ulang analis. Pencegahan: setiap metode baru wajib masuk dokumen pelatihan sebelum dipakai.

Istilah: Analisis akar penyebab (RCA)

Root cause analysis: penelusuran untuk menemukan penyebab dasar suatu masalah, bukan hanya gejalanya, supaya masalah tidak terulang.

Contoh: Kontrol sering keluar batas bukan karena “analis lalai”, tetapi karena metode baru belum ada di dokumen pelatihan.

Istilah: Siklus PDCA

Siklus perbaikan empat tahap: Plan (rencanakan), Do (jalankan), Check (periksa hasilnya), Act (tindak lanjuti dan bakukan).

Contoh: Rencana pelatihan flebotomi, pelaksanaan pelatihan, pengukuran ulang hemolisis, lalu perubahan SOP.